お名前 (必須)

ふりがな (必須)

性別 (必須)

男性女性

生年月日 (必須)

【年選択】194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014　【月選択】1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月　【日選択】1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

ご職業

ご住所 (必須）

電話番号 (必須）

ご連絡先メールアドレス (必須)

　携帯メールアドレス記入してください。
※メーリングリストで開催内容の変更がある際ご連絡させていただきます。携帯電話でドメイン指定受信を設定されている場合は、「yaojc.jp」からのメールを受け取れるよう設定をお願い致します。

ご連絡先メールアドレス（確認のためもう一度お願いいたします。） (必須)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

同意 (必須)

同意注意事項を一読し、SDGsで繋ぐ未来講演会に参加する事を同意いたします。

送信確認 (必須)

送信確認上記送信内容を確認したらチェックを入れてください。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Δ